Philosophie et objectifs du réseau CARéDIAB 
(extrait du dossier de financement Dotation Régionale pour le Développement des Réseaux de santé - 2003)

Les raisons qui ont présidé au lancement du projet

Lorsqu’on les interroge, les médecins généralistes placent souvent le diabète en deuxième position juste derrière l’alcoolo-dépendance dans la liste des affections les plus difficiles à prendre en charge. Faciliter ce type de prise en charge au quotidien pour améliorer les pratiques est une priorité qu’ils acceptent facilement. Bien que mieux connues, les recommandations ne sont pas toujours faciles à appliquer au cours d’un suivi toujours long., et compte tenu du fait que ce sont surtout les interventions pendant l’action qui sont efficaces (cf. les expertises A.N.A.E.S.). La mise en place d’un dossier partagé semble une démarche utile à bon nombre de confrères et  ncontournable pour atteindre les objectifs d’amélioration de la qualité des soins.
Enfin pour tous les professionnels, l’éducation du patient pose problème par manque de temps, manque d’expérience et compte tenu des difficultés existantes dans les rapports inter-professionnels, entre médecins généralistes, référents spécialistes, podologues, infirmières et diététiciennes.

Priorité de santé et cadre du projet

• Au niveau national :

Selon le rapport récent de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et l’étude ENTRED, les médecins généralistes assurent de façon majoritaire la prise en charge des patients diabétiques de type 2. Aujourd’hui, des recommandations pour une bonne prise en charge de cette pathologie chronique ont été éditées par différentes agences : l’A.N.A.E.S. [Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé] mais aussi l’A.F.S.S.A.P.S, Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé] et l’A.L.F.E.D.I.A.M. [Association de Langue Française pour l’Etude du Diabète et des Maladies métaboliques]. Ces recommandations sont basées sur la nécessité d’un suivi, avec appréciation de l’évolution de l’équilibre glycémique et des complications, mais également l’importance d’une approche thérapeutique globale de l’ensemble des facteurs de risques cardio vasculaires et non limitée au seul équilibre glycémique. Ces recommandations ont été récemment confirmées par l’ étude « Sténo 2. NEJM 2003 ».

Le diabète représente un enjeu prioritaire de Santé Publique en raison de son augmentation croissante et de ses répercussions sur l’état de santé des populations.
Des recommandations visant à améliorer la prise en charge du diabète et à diminuer son retentissement en terme de complications, ont été élaborées et diffusées (A.N.A.E.S.- A.F.S.S.A.P.S. – Recommandations de l’A.L.F.E.D.I.A.M., consultables sur les sites de ces groupes).
Faisant suite à l’adoption récente de nouveaux critères diagnostiques du diabète portant sur la seule glycémie à jeun, la prévalence du diabète de type 2 est actuellement estimée à 2,6 % de la population française : ce qui correspond à environ 1 600 000 patients. Les complications micro- et macro-vasculaires du diabète représentent les enjeux de l’évolution de cette pathologie, complications dont la gravité peut être atténuée par la prévention. Les maladies cardiovasculaires représentent la principale cause de décès de ces patients. En effet, la morbi-mortalité cardio-vasculaire est multipliée par un facteur de 2 à 3 chez les diabétiques par rapport à la population des sujets non diabétiques. Par ailleurs, le diabète est un facteur de risque indépendant de maladies cardio-vasculaires. L’optimisation de la prise en charge thérapeutique des patients diabétiques de type 2, participe alors aux stratégies de prévention primaire et secondaire des maladies cardio-vasculaires.

Étude DIASTEP (DIAbète, Stratégie Thérapeutique Efficace et Partagée-2002) :
Dans cette étude, il a été montré que les patients sont mieux suivis lorsque sont mises en place des stratégies de prise en charge pluri-professionnelles. Les progrès dans la prise en charge ne sont pas la conséquence d’une inflation thérapeutique mais bien plus d’une utilisation plus rationnelle des ressources.
Au sein du réseau ADDICA, les médecins ont déclaré d’emblée leur intérêt pour étendre le travail à d’autres pathologies comme le diabète (annexe ). En effet la prise en charge du diabète de type 2 semble bien répondre à ces pratiques novatrices expérimentées au sein du réseau ADDICA.
L’utilisation d’un dossier partagé sur un Extranet sécurisé est un choix expérimental et difficile mais dont l’efficacité a été démontrée : le dossier informatique est plus performant que le dossier papier. Dans ce projet, l’interopérabilité entre les réseaux est un choix fort afin de faciliter le travail et éviter une multiplication des réseaux sans concertation.
En effet seule une inter-communication facile et prévue dès le départ permettra un fonctionnement simple pour les acteurs. Si les réseaux ne communiquent pas entre eux les professionnels ne s’y raccrocheront pas.
Cette réflexion s’appuie sur les travaux d’autres réseaux diabète et d’associations nationales (réseaux Rédiab, Audiab, Diabaix, association DIABCARE, ANCRED qui fédère l’ensemble des réseaux…).

• Au niveau régional :

La région Champagne-Ardenne se situe dans les régions françaises où les chiffres de prévalence du diabète de type 2 sont importants. Elle a été la seule région française à choisir le diabète dans les 10 thèmes prioritaires du S.R.O.S. (Scéma Régional Organisation des Soins) de 2ème génération. Les enjeux médico-économiques, mieux prévenir, mieux dépister et mieux traiter les diabétiques sont très importants pour tous les acteurs.

Ce réseau s’inscrit dans un dispositif plus large faisant participer la fédération hospitalo-universitaire de diabétologie du C.H.U. (Centre Hospitalo-Universitaire) de Reims (pôle de référence universitaire en diabétologie) et les hôpitaux périphériques et privés (sites orientés en diabétologie), en accord avec la circulaire ministérielle DGS/DH 99/264 pour l’organisation des soins pour le diabète de type 2.

Plusieurs professions d’emblée seront acteurs de ce travail : infirmier(e)s, podologues, diététicien(ne)s, médecins généralistes, spécialistes, etc. L’interface entre la ville et l’hôpital sera un objectif prioritaire du réseau. Le dossier partagé expérimentera une communication structurée au bénéfice du patient.

L’expertise ADDICA a permis une capitalisation de l’expérience en matière de :

• Système d’information ;
• Déploiement du réseau ;
• Prise en compte des freins et des facteurs de succès ;
• Formation aux principes du travail en réseau.
  
  
• Au niveau de la définition légale des réseaux de santé (L.6321-1 CSP) :

Le projet s’appuie sur la nécessité et l’utilité des réseaux en général, rappelée dans le J.O du 18/12/2002.
« Les réseaux de santé répondent à un besoin de santé de la population, dans une aire géographique définie, prenant en compte l'environnement sanitaire et social. En fonction de leur objet, les réseaux mettent en œuvre des actions de prévention, d'éducation, de soin et de suivi sanitaire et social. Chaque réseau rappelle et fait connaître les principes éthiques dans le respect desquels ses actions seront mises en œuvre. Il met en place une démarche d'amélioration de la qualité des pratiques, s'appuyant notamment sur des référentiels, des protocoles de prise en charge et des actions de formation destinées aux professionnels et intervenants du réseau, avec l'objectif d'une prise en charge globale de la personne. ».

Objet du réseau et objectifs :

• Objet du réseau
  • Pour qui ? Population et pathologies visées : Personnes atteintes d’un diabète de type 1 et 2. 150 patients par année inclus dans le réseau.
  • Aire géographique : Reims et son agglomération la première année, puis Région Champagne-Ardenne en fonction des dynamiques locales qui seront respectées, sur le modèle de la montée en charge du réseau ADDICA dans la région.
  • Pourquoi ? Proposer une pratique plus cohérente de la prise en charge du diabète de type 2 en renforçant le lien entre les acteurs professionnels, et en proposant aux patients une prise en charge globale articulée autour de la notion de qualité des soins, partage d’informations utiles aux soins, information du patient et contractualisation de plans de soins.

Pour atteindre ces objectifs, plusieurs actions sont proposées :

• une optimisation des connaissances des professionnels partenaires grâce à l’organisation de séminaires de formations ;
• de nouvelles prises en charge en ambulatoire, comme l’éducation des patients sur le plan diététique, l’aide à l’instauration d’une insulinothérapie et les soins podologiques ;
• a mise en place d’un dossier médical informatique partagé entre les différents partenaires du réseau, véritable outil de coordination et de qualité des soin.

Toutes ces actions seront coordonnées par différentes structures réunies au sein d’un comité de pilotage assurant le contrôle scientifique. Un pôle de coordination indispensable à la réussite du projet sera mis en place. Les procédures et la coordination seront partagées avec le réseau ADDICA dans un but d’économie des frais de fonctionnement, d’une part, et de partage d’expérience, d’autre part.

Une évaluation d’accompagnement, ainsi qu’une évaluation des résultats en termes d’objectifs thérapeutiques et de qualité de suivi (remplissage des critères de bon suivi selon l’A.N.A.E.S au sein des dossiers médicaux), permettra d’accompagner le fonctionnement du réseau et d’adapter en permanence les procédures au sein du réseau. Cette évaluation pourra être confiée à un opérateur externe indépendant et sera supervisée par une instance d’évaluation composée des financeurs et des acteurs.
 

• Objectifs du réseau
  • Mise en place de nouvelles prises en charge spécifiques forfaitisées (podologue, diététicienne, suivi infirmier) ;
  • Amélioration des suivis de patients diabétiques ;
  • Dossier patient partagé ;
  • Formations  : optimisation des connaissances , circulation des informations ;
  • Amélioration de l’efficience des suivis ;
  • Organisation et structuration des procédures de suivi de ces patients autour d’objectifs cliniques.